.RU

1. Принятая в клинике классификация - Харьковский национальный медицинский университет


1. Принятая в клинике классификация

заболеваний ЩЖ описана в предыдущем разделе.

^ 2. Особенности обследования больного с подозрением на эутиреоидный зоб.


2.1. При опросе больного:


1. Жалобы: на увеличение щитовидной железы различной степени. Местные изменения, связанные непосредственно с зобом как таковым, вызывают жалобы на чувство давления в области шеи, внезапно возникающие приступы кашля (из-за давления на гортанные нервы), головокружения и головные боли, вызванные сдавлением крупных сосудов в области шеи (при этом может наблюдаться отечность лица). Могут наблюдаться приступы удушья. Иногда отмечаются затруднения при глотании вследствие сдавления пищевода. Также отмечается ряд вегетативных нарушений, связанных с раздражением или угнетением симпатического нервного ствола и других нервных стволов.
2. ^ Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие зоба происходит медленно, симптоматика нарастает постепенно. Течение болезни прогрессирующее.
3. Анамнез жизни: уточняется место проживания пациента (эндемичные зоны) и семейный анамнез (всвязи с генетической предрасположенностью к возникновению данного заболевания).

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):


1. Оценка общего состояния больного. Общее состояние больных зависит от формы эутиреоидного зоба и его размеров, как правил, относительно удовлетворительное. Сознание ясное, больные адекватны. Конституциональных особенностей нет.
2. Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы обычные. Может наблюдаться отечность кожных покровов лица.
3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерных изменений нет.
4. Обследование органов дыхания. Грудная клетка без особенностей. Может наблюдаться затруднение дыхания, одышка.
5. Обследование состояния органов брюшной полости. Характерных изменений нет.
6. Обследование состояния костно–мышечного аппарата. Характерных изменений нет.
7. «Locus morbi».
При осмотре может определяться увеличение щитовидной железы, особенно четко это можно увидеть при глотательных движениях. Пальпаторно: щитовидная железа пальпируется на передней и боковых поверхностях шеи, равномерно, диффузно увеличена. Консистенция щитовидной железы чаще мягкоэластическая, но может иметь умеренную плотность. При наличии одного или нескольких узлов в ткани железы говорят об узловом (многоузловом) зобе. Щитовидная железа подвижна при глотании, не спаяна с окружающими тканями.
Степени увеличения щитовидной железы приведены выше.
8. ^ Ведущие клинические симптомы. Диффузное увеличение щитовидной железы – зоб, либо наличие узлов в ткани щитовидной железы – узловой зоб. Возможно сочетание диффузного увеличения щитовидной железы с наличием узлов – смешанный зоб.
9. На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить предварительный клинический диагноз: Эутиреоидный (нетоксический) диффузный/узловой/смешанный зоб I-V степени.

^ 2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с эутиреоидным зобом включает:


1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Исследование гормонального фона ЩЖ.
5. Исследование показателей метаболизма йода.
6. Иммунологические тесты.
7. Радиометрия щитовидной железы.
8. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия).
9. Ультразвуковое исследование ЩЖ.
1. Клинический анализ крови: изменений обычно нет.
2. Клинический анализ мочи: изменений обычно нет.
3. Биохимический анализ крови: изменений обычно нет.
4. Исследование гормонального фона: типично нормальный уровень тиреоидных гормонов: Т3 (норма 1,2-2,7 нмоль/л), Т4 (норма 70-120 нмоль/л). Также отмечается нормальный уровень ТТГ.
5. Исследование показателей метаболизма йода: основными маркерами функциональной активности щитовидной железы являются бутанолэкстрагируемый йод (БЭЙ) и связанный с белками йод (СБЙ). Для эутиреоидного зоба характерно нормальные значения БЭЙ и СБЙ.
6. Иммунологические тесты: изменений обычно нет.
7. Радиометрия щитовидной железы: определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Изменений обычно нет.
8. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия): характерно увеличение размеров щитовидной железы при диффузной форме, при узловых формах характерно наличие «холодного узла» в ткани железы.
9. Ультразвуковое исследование: характерно увеличение размеров щитовидной железы и/или наличие узлов.

^ 3. Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику, как правило, проводят с: хроническим аутоиммунным тиреоидитом (зоб Хашимото), фибропластическим зобом Риделя, боковыми и средними кистами шеи, опухолями и кистами средостения, злокачественными новообразованими щитовидной железы, метастазами злокачественных опухолей в лимфоузлы шеи.
О наличии

зоба Хашимото

свидетельствует высокий титр аутоиммунных антител к ткани щитовидной железы, мозаичность структуры щитовидной железы при сканировании, уменьшение размеров зоба при преднизолоновой пробе.

Фибропластический зоб Риделя

– плотное, бугристое образование, спаянное с подлежащими тканями, но не фиксированное к коже.

Кисты шеи

, в отличии от зобов, не смещаются при глотательных движениях, не накапливают радиоактивный йод.

Внутригрудинные зобы

, в отличии от опухолей, смещаются при глотании и кашле, накапливают радиоактивный йод, имеют четкие контуры на рентгенограммах.
При

злокачественных новообразованиях

щитовидной железы ткань железы «каменистой» плотности, отсутствует подвижность, радиоактивный йод накапливается очень слабо или не накапливается совсем – наличие «холодных» участков, ассиметричность сканографических силуэтов, во 2-й стадии заболевания появляются метастазы в регионарные лимфоузлы, в 3-й стадии – выявляются отдаленные метастазы. Специфическим маркером опухоли является повышенный уровень тиреоглобуллина в крови. Показана также пункционная биопсия: характерные морфологические изменения позволяют уточнить диагноз.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза

(с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной: диффузный (узловой/смешанный) нетоксический зоб I-V степени
2) осложнения основного заболевания (если они есть)
3) сопутствующая патология ( если она есть)

^ 5. Лечение больного с эутиреоидным зобом


5.1. Выбор лечебной тактики:


Лечение больных с эутиреоидным (нетоксическим) зобом проводится следующими способами:
1. Консервативный:
– длительный прием микродоз йода
– применение лечебной дозы тиреоидных гормонов
2. Хирургическое лечение с предварительным приемом тиреоидных гормонов (показания приведены ниже).

^ 5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия

направлена на предотвращение увеличения щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния (нормального уровня тиреоидных гормонов).
1. Режим – общий.
2. Диета – с достаточным содержанием в пищевом рационе белков, жиров и углеводов. Пища должна содержать повышенное количество витаминов, минеральных солей, особенно кальция и йода. Следует ограничивать острые блюда, чай, кофе, шоколад.
3. ^ Медикаментозная терапия.
При простом нетоксическом зобе для профилактики развития узловых форм рекомендуется применять тиреоидные гормоны: тироксин в дозе 0,15-0,20 мг в сутки. Хорошие результаты были получены рядом исследователей при использовании для этих целей индометацина по следующей схеме: в течении 2 недель по 1 таблетке 3 раза в день, 2 недели по 1 таблетке 2 раза в день, 4 недели по 1 таблетке 1 раз в день. При проведении такой терапии уплотнения в щитовидной железе и подтвержденные при сканировании как «холодные узлы» спустя указанное время уменьшались или полностью переставали определяться. При уже развившихся узловых формах терапия тиреоидными гормонами приводит в 55-65% случаев к уменьшению размеров как одиночного, так и многоузлового зоба. Оптимальная доза назначения тиреоидных гормонов определяется, с одной стороны, отсутствием клинической картины передозировки гормонов, с другой – уровнем Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови.

^ 5.3. Существующие виды оперативних вмешательств и показания к ним:


Методом выбора оперативного вмешательства является гемиструмэктомия.
Показания к оперативному лечению:
1. Узловые и смешанные формы.
2. Большие размеры зоба.
3. Симптомы сдавления прилежащих органов.
4. Подозрение на злокачественное перерождение зоба.

^ 5.4. Возможные послеоперационные осложнения:


- повреждение, парез возвратного нерва
- гипопаратиреоз, тетания
- ранний до 6 мес. гипотиреоз
- поздний гипотиреоз
- рецидивы заболевания

^ 6. Диагностика и лечение возможных осложнений эутиреоидного зоба.


Выделяют следующие осложнения основного заболевания:
1 – кровоизлияния в зоб.
2 – обызвествление зоба.
3 – воспаление.
4 – злокачественное перерождение.

^ 7. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с эутиреоидным зобом.

Как правило, больные с эутиреоидным зобом не нуждаются в продлении сроков нетрудоспособности после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение проводится у эндокринолога в поликлинике по месту жительства. Оперированные больные параллельно наблюдаются у врача-хирурга.

VІ. Самоконтроль самостоятельного внеаудиторного изучения темы


1.

Конторольные тестовые задания

:

1.

Женщина 35 лет предъявляет жалобы на общую слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние полгода, потливость, сердцебиение, повышенную раздражительность. Объективно определяется увеличение щитовидной железы III степени. Она эластическая, диффузно увеличена. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятный?
А. Смешанный эутиреоидный зоб.
В. Аутоиммунный тиреоидит.
С. Диффузный токсический зоб.
D. Острый гнойный тиреоидит.
Е. Эндемический зоб.

2.

В клинику поступил пациент с наличием объемного образования левой доли щитовидной железы. Уровень гормонов в норме. Пациенту установлен предварительный клинический диагноз: узловой эутиреоидный зоб.
Какой метод нужно провести с целью исключения неопластического процесса в щитовидной железе?
A. Пальпация щитовидной железы.
B. Сканирование щитовидной железы.
C. УЗИ с тонкоигольной пункционной биопсией и цитологическим исследованием пунктата.
D. УЗИ.
E. Компьютерная томография.

3.

В стационар госпитализирована женщина 40 лет. Пациентка страдает диффузным токсическим зобом.
Какие наиболее характерные нарушения со стороны иммунной системы наблюдаются при данном заболевании?
A. Увеличение количества Т-хелперов.
B. Снижение количества Т-супрессоров.
C. Повышение количества В-лимфоцитов.
D. Снижение количества В-лимфоцитов.
E. Повышение уровня IgG.

4.

Пациентка 40 лет госпитализирована в эндокринологическое отделение с диагнозом диффузный токсический зоб. Ей назначено комплексное лечение, которое включает применение мерказолила в среднетерапевтической дозе.
Укажите основное фармакологическое действие мерказолила?
A. Оказывает влияние на периферический обмен тиреоидных гормонов.
B. Угнетает синтез тиреоидных гормонов.
C. Оказывает иммуносупрессивное действие.
D. Блокирует поглощение йода щитовидной железой.
E. Снижает секрецию тиреотропного гормона.

5.

Больная 60 лет прооперирована по поводу многоузлового эутиреоидного зоба больших размеров. С техническими трудностями выполнена субтотальная резекция обоих долей щитовидной железы. На 4-е послеоперационные сутки у больной отмечено появление судорог мышц лица и верхних конечностей, боли в животе. Положительные симптомы Хвостека и Труссо.
Чем, вероятнее всего, обусловлено такое состояние больной?
А. Повреждением возвратного нерва.
В. Недостаточностью паращитовидных желез.
С. Тиреотоксическим кризом.
D. Трахеомаляцией.
Е. Послеоперационным гипотиреозом.

6.

В специализированном отделении на лечении находится пациентка с диффузным токсическим зобом. Ей проводится плановая консервативная терапия, которая включает применение тиреостатика из группы имидазола мерказолила.
Назовите осложнение, которое может вызвать применение данного препара?
A. Тромбоцитопения.
B. Диспепсические нарушения.
C. Лейкопения.
D. Струмогенный эффект.
E. Все вышеперечисленное.

7.

Больная 33 лет предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, плаксивость, сердцебиение. Страдает в течении 1 года. Пальпаторно отмечается равномерное увеличение обоих долей щитовидной железы, плотно-эластической консистенции, положительные симптомы Кохера и Мебиуса. Пульс – 100 уд/мин. Йод-накопительная функция щитовидной железы: через 2 часа – 23%, через 4 часа – 38%, через 24 часа – 69%.
Назовите наиболее вероятный диагноз?
А. Зоб Хашимото.
В. Зоб Риделя.
С. Тиреотоксический зоб.
D. Рак щитовидной железы.
Е. Эндемический зоб.

8.

В клинику поступила женщина 34 лет, которая предъявляет жалобы на общую слабость, снижение массы тела на 8 кг за последние полгода, потливость, сердцебиение, повышенную раздражительность. Объективно: щитовидная железа диффузно увеличена до III степени, эластической консистенции, в левой доле определяется узловое образование 2х1,5 см. Шейные лимфатические узлы не увеличены.
Какой метод лечения показан в данном случае?
А. Длительный прием тиреостатических препаратов.
В. Прием йодсодержащих препаратов.
С. Хирургическое лечение.
D. Прием тиреоидных гормонов.
Е. Хирургическое лечение с предварительным приемом тиреостатических препаратов.

9.

Больная 27 лет оперирована по поводу тиреотоксического зоба. Через 12 часов после операции у больной отмечено повышение температуры тела до 39 оС, тахикардия до 160 уд/мин, повышение АД до 180/100 мм рт. ст.
Какое осложнение вероятнее всего развилось у больной?
А. Недостаточность паращитовидных желез.
В. Гипертонический криз.
С. Тиреотоксический криз.
D. Повреждение возвратного нерва.
Е. Пневмония.

10.

В специализированное отделение поступила женщина 35 лет. Состояние средней тяжести. Жалобы на сердцебиение, повышенную раздражительность, потливость, снижение массы тела на 6-7 кг, диаррею. Объективно определяется экзофтальм, диффузное увеличение щитовидной железы III степени, Ps 110 уд/мин.
Какой ведущий клинический симптом данного заболевания?
А. Тиреотоксическая кардиомиопатия.
В. Увеличение щитовидной железы.
С. Тиреотоксическая энцефалопатия.
D. Дисфункция желудочно-кишечного тракта.
E. Тиреотоксическая офтальмопатия.

^ 2. Эталоны правильных ответов на контрольные тестовые задания



тестового задания



Дистрактор правильного ответа



1

С

2

С

3

В

4

В

5

В

6

Е

7

С

8

Е

9

С

10

В

VII. Контроль самостоятельного внеаудиторного изучения темы


студентом


Определение уровня теоретических знаний и усвоение практических знаний-умений по теме, которая изучается студентом самостоятельно внеаудиторно, проводится после завершения определенного в графике учебного процесса срока прохождения Модуля 2 на итоговом модульном контроле при написании письменного тестового контроля (тестовые задания по тематике Модуля 2 в формате “Крок 2”, в том числе по тематике СРС).
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.