.RU

Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелида титана при неотложной резекции кишки - старонка 6


Что касается 43 наблюдений закрытия концевых тонкокишечных свищей после неотложной резекции кишечника, то летальных исходов здесь не было, однако у троих пациентов наблюдали развитие несостоятельности швов ушитой культи тонкой кишки (7±2,6%), а у 8 (18,6±6,1%) больных развилось нагноение подкожной жировой клетчатки (табл. 12).

Сроки выполнения восстановительной операции по поводу колостом представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Сроки восстановительных вмешательств



у пациентов с колостомами



Срок вмешательства после первичной операции

Число пациентов

(n=32)

2-3 месяца

3

3-5 месяцев

21

5-6 месяцев

1

6-7 месяцев

7

Трехмесячный срок являлся оптимальным для решения вопроса о восстановительном вмешательстве у пациентов с колостомами при наличии межкишечного анастомоза, именно в течение этого времени происходит купирование воспалительных изменений в брюшной полости после первичной операции, что создает благоприятные условия для заживления кишечного шва. Выполнение более ранних вмешательств (менее 3 месяцев) было инициировано самими больными, поскольку колостома причиняла им физические страдания, так как была сформирована в правом или левом подреберьи (2 больных), и также имелась параколостомическая грыжа (1 пациент). У четырех пациентов устранение колостом было произведено при наличии установленных отдаленных метастазов в печень и парааортальные лимфоузлы.

Срок устранения тонкокишечных свищей зависел, прежде всего, от высоты свища, дебита отделяемого по нему и наличия мацерации кожи вокруг энтеростомы. 30 больных были оперированы через 14-20 суток после первичной операции и 13 в промежутке между 30 и 60 сутками. В отличие от пациентов с толстокишечными свищами, при тонкокишечных чаще использовали практику закрытия свища, не выписывая больного из стационара, поскольку даже при наличии отделяемого не более 200 мл не редко возникал дерматит вокруг стомального отверстия. Сроки закрытия энтеростомы позднее 30 суток (11 больных) после первой операции были обусловлены возможностью надежной обтурации кишечного свища при помощи катетера Фолея, либо вообще отсутствием отделяемого (таблица 14). Двоим пациентам устранение энтеростом, было выполнено во время неотложных операций по поводу спаечной механической острой кишечной непроходимости в срок от 21 до 30 суток.

Таблица 14.

Сроки восстановительных вмешательств



у пациентов с тонкокишечными свищами



Срок вмешательства после первичной операции

Число пациентов

(n=43)

14-20 суток

30

21-30 суток

2

31-60 суток

11

Для определения оптимального срока закрытия кишечным стом, с учетом того, что в группе больных с восстановительными операциями по поводу тонкокишечных свищей наблюдали большее число несостоятельности ушитой культи кишки, выполнен анализ осложнений в зависимости от срока выполнения реконструкции. В наших наблюдениях закрытие энтеростомы у 11 (25,6%) больных сопровождал осложненный послеоперационный период. Все осложнения развились при сроках операции от 14 до 20 суток после последнего вмешательства. Во временной промежуток от 21 суток и до 60 осложнений после восстановительных операций по поводу У-образных энтеростом с межкишечным соустьем не было.

Изучение результатов корреляционного анализа сроков восстановительных операций при тонкокишечной стоме и возникновением осложнений выявил отрицательную линейную зависимость между этими параметрами, при достоверном (p<0,05) коэффициенте корреляции равном 0,4 (рис. 16). Другими словами, увеличение срока прошедшего после последней операции достоверно уменьшает вероятность возникновения осложнений при закрытии энтеростомы. Это свидетельствует о необходимости считать оптимальным сроком закрытия тонкокишечного свища 21 сутки и позднее. Выполнение операций в сроки от 14 до 21 суток должно быть обосновано следующим – это, как правило, касается высоких тонкокишечных свищей – прогрессирование парастомального дерматита вследствие неэффективности обтурации свища. Изучение результатов корреляционного анализа осложнений и сроков операции при закрытии толстокишечных свищей не выявил достоверной линейной зависимости между этими параметрами. Таким образом, здесь напрашивается вывод о том, что срок выполнения операции закрытия колостомы позднее двух месяцев не влияет на вероятность развития осложнений.

Т
Рис. 16. График корреляции частоты осложнений со сроком выполнения восстановительной операции.
аким образом, использование при неотложной резекции кишки У-образной энтеро- и колостомии с отсроченным компрессионным анастомозом позволяет унифицировать восстановительный этап, выполнять его из локального доступа, резецируя петлю несущую свищ, не формируя во время вмешательства анастомоз, устраняя тем самым риск его несостоятельности. Оптимальным сроком для устранения толстокишечного свища является период от 2 до 3 месяцев после последнего вмешательства. Закрытие тонкокишечного свища необходимо стремиться выполнить в срок не ранее 21 суток после последней операции, поскольку риск развития осложнений наиболее высок именно до 21 суток.

ВЫВОДЫ



1. Компрессионное устройство линейной формы при смыкании бранш до 1,5 мм создает давление 1.25·105 Па, и обеспечивает формирование межкишечного анастомоза на 5-8 сутки.

2. В эксперименте на животных репаративная регенерация с развитием пролиферации эпителия и одновременным формированием грануляционной ткани начинается на 5-е сутки послеоперационного периода. К 21-м суткам заканчивается реэпителизация зоны язвенного дефекта и формируется зрелый соединительнотканный рубец в подслизистой и мышечной оболочках, восстанавливается непрерывность серозной оболочки.

3. При клиническом применении отсроченного компрессионного межкишечного соустья с У-образной энтеростомой при резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита несостоятельности шва анастомоза не развивалось. Несостоятельность компрессионного межкишечного анастомоза с первичной проходимостью развилась в 15,6±5,6% наблюдений. Несостоятельность лигатурного межкишечного соустья развилась в 12,5±4,8% наблюдении (p=0,67).

4. Несостоятельность анастомозов с первичной проходимостью развивалась при резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита и по поводу острой кишечной непроходимости при среднем балле риска от 2,60,3 и выше.

5. При неотложной резекции толстой кишки использование отсроченного межкишечного анастомоза с У-образной колостомой несостоятельности кишечного шва не было. Осложнения развились у 25±7,2% больных, летальность составила 5,63,8%. При обструктивной резекции толстой кишки летальность составила 26,76,6%, общее число осложнений - 37,8±7,2. Несостоятельность отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной колостомой при максимальном среднем балле риска 2,90,1 не развивалась.

6. Показанием к формированию компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной приводящей энтеростомой следует считать резекцию тонкой кишки в условиях распространенного перитонита, а также выявление от 2 баллов риска несостоятельности.

7. Противопоказанием к формированию отсроченного У-образного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза с приводящей протективной У-образной колостомой является резекция толстой кишки в условиях распространенного гнойного перитонита.

8. При восстановительных операциях по поводу концевых энтеростом при наличии отсроченного межкишечного анастомоза несостоятельность швов ушитой культи тонкой кишки развилась в 7±2,6% наблюдений при выполнении вмешательства ранее 21 суток после последней операции.

9. Оптимальным сроком оперативного закрытия колостомы при наличии отсроченного анастомоза является период от 2 до 3 месяцев после последнего вмешательства. Оптимальным сроком для закрытия тонкокишечного свища является срок не ранее 21 суток после последней операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



1. При неотложной резекции тонкой кишки формирование компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой показано при высоком риске несостоятельности первичного анастомоза.

2. При обструктивных резекциях левой половины толстой кишки целесообразно использование отсроченных компрессионных анастомозов с У-образной колостомой.

3. Определять показания к отсроченному анастомозу с У-образной стомой из наличия распространенного перитонита при резекции тонкой кишки и его отсутствием при резекции толстой пользуясь балльной оценкой степени риска.

4. Для формирования отсроченного анастомоза можно использовать компрессионные устройства 2 типов – овальное и линейное. Первичная проходимость после имплантации компрессионного устройства не создается.

5. Необходимо заранее, до операции, произвести деформацию компрессионного устройства (раздвинуть бранши), и оставить устройства в охлажденном растворе антисептика.

6. Первым этапом следует вывести энтеростому на переднюю брюшную стенку, после чего осуществлять имплантацию компрессионного устройства.

7. Расстояние от анастомоза до тонкокишечной стомы во избежание рефлюкса после начала функционирования соустья должно быть не менее 15-20 см.

8. Кишечную стому необходимо вскрыть тотчас после операции, что обеспечит адекватную декомпрессию приводящей кишки и благополучное заживление анастомоза.

9. В послеоперационном периоде при наличии тонкокишечного искусственного свища первые 3 суток необходимо проводить парентеральное питание: концентрированные растворы глюкозы, аминокислот (не менее 16 г азота/сутки) и жировые эмульсии с коэффициентом азот/небелковые калории 1/110-120. С 4 по 7 сутки следует сочетать энтеральное и парентеральное питание. При формировании низких (уровень подвздошной кишки) энтеростом из энтеральных смесей предпочтение следует отдавать содержащим пищевые волокна-пребиотики (Нутрикомп Файбер), а при высоких (уровень тощей кишки) – полуэлементарным (Пептамен). С 8 суток необходим переход на полное энтеральное питание.

10. Перед закрытием энтеро- и колостомы следует проводить эндоскопический осмотр межкишечного анастомоза и рентгенконтрастное исследование функции анастомоза.

11. Закрытие концевой тонкокишечной стомы следует выполнять начиная с 21 суток после последнего вмешательства. Прогрессирование параколостомического дерматита и неэффективность обтурации является показанием к закрытию в сроки до 21 суток.

12. Закрытие колостомы следует выполнять не ранее двух месяцев после последнего вмешательства.

13. Кишку, несущую свищ необходимо мобилизовать до уровня межкишечного анастомоза. Отсечение кишечного свища следует выполнить при помощи аппарата УО-40, 3-4 см от анастомоза с погружением линии аппаратного шва в просвет кишки одним рядом серозно-мышечных швов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ



ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ



  1. Опыт применения никелидтитановых имплантатов в желудочно-кишечной хирургии / Р. В. Зиганьшин, Б. К. Гиберт, А. Г. Синяков, А. М. Машкин, Л.П. Некрасов // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья” 16-19 сентября 1997г. - Тюмень. -1997. -С. 117

  2. Опыт применения никелидтитановых имплантатов в МСЧ АО «ГТНГ» / Р. В. Зиганьшин, А. Г. Синяков, Б. К. Гиберт, С. С. Зубарев, А. М. Машкин // Материалы докладов Международной конференции «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине», Россия, Томск, 25-26 июня 1998 г. С.13

  3. Первый опыт применения У-образного компрессионного первичноотсроченного анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости /Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, Н. А. Бородин, И. М. Крючков, Ю. Б. Гиберт// Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2000». Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2000. - №-4. - С. 98.

  4. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы (монография) / Р. В. Зиганьшин, В. Э. Гюнтер, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, В. И. Ручкин, А. Г. Синяков, Е. Ю. Зайцев, А. Н. Робак // Томск: STT.-2000.-176с.

  5. Отсроченные компрессионные анастомозы в хирургии желудка, кишечника и желчных протоков / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт, Д. В. Кирсанов, М. С. Рогачев // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2001» Научный вестник Тюменской медицинской академии. -2001. -№4. – С. 43.

  6. Отсроченный компрессионный анастомоз в неотложной хирургии толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт, Е. А. Царик // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2002» Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002.-№7-8.-С.50.

  7. Экспериментальное обоснование операции по формированию отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза с использованием нового компрессионного устройства /Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт// Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2002» Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. -№-7-8. - С.50-51.

  8. Отсроченный гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по Бильрот 2. / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, Д. В. Кирсанов // в кн.: Всероссийская конференция хирургов: материалы/Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета.-2003.-С.140-141.

  9. У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при механической тонкокишечной непроходимости /Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, А. Б. Нуриев, С. Л. Царик // в кн.: Всероссийская конференция хирургов: материалы/ Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета.-2003.-С. 143.

  10. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отсроченных анастомозов в неотложной хирургии толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик // Всероссийская конференция хирургов: материалы/ Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета. - 2003. - С. 147-148.

  11. Анализ летальности и осложнений при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, В. Г. Петров, И. А. Лейманченко, И. М. Крючков // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - № 5-6. – С. 82-83.

  12. Экспериментальное обоснование использования линейного компрессионного устройства для формирования отсроченных анастомозов полых органов / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю.Зайцев // в кн.: Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. –Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ. -2004. -С 185-186.

  13. Аутореканализирующийся анастомоз при резекции толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю.Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машкин, В. Г. Петров // в кн.: Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. – Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ. -2004. -С 305-306.

  14. Определение объема операции при кишечной непроходимости / Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, С. Л. Царик, А. Б. Нуриев, И. А. Лейманченко, А. А. Хойрыш / Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 16

  15. Тактический алгоритм при острой кишечной непроходимости /А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, А. Б. Нуриев, И. А. Лейманченко, В. Г. Петров// Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия».-2004. -С. 28-29.

  16. Клиническое применение компрессионного инвагинационного арефлюксного илеотрансверзоанастомоза конец-в-бок / В. В. Плотников, Б. К. Гиберт, Ю. Б. Гиберт, Е. Ю. Зайцев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 48.

  17. Компрессионный инвагинационный арефлюксный илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок в эксперименте / В. В. Плотников, Б. К. Гиберт, Ю. Б. Гиберт, Е. Ю. Зайцев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 48-49.

  18. Сравнительный анализ применения различных способов анастомозирования при неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, С. Л. Царик, И. А. Лейманченко, Н. А. Бородин // Медицинская наука и образование Урала. -2004. - № 3-4. - С.152-153.

  19. **

    Устройство создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машин, В. Э. Гюнтер, Ю. Б. Гиберт // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». 2004. -34(4 часть). - С. 762-763*

  20. Экспериментальная разработка операции по формированию У-образного копрессионного первично-отсроченного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу непроходимости / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, Ю. Б. Гиберт // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1. - С.48-49.

  21. Отсроченный У- образный компрессионный анастомоз при неотложной резекции левой половины толстой кишки / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, В. В. Плотников, Ю. Б. Гиберт // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1. - С.49-50.

  22. Особенности хирургической тактики при неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, Н. А. Бородин // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1.-С.57-58

  23. *Неотложная резекция толстой кишки с применением комрессионного анастомоза и колостомы // Б. К. Гиберт, В. Э. Гюнтер, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик., В. В. Плотников, А. М. Машкин, И. А. Лейманченко // Хирургия. -2005. -№10. - С. 8-11.

  24. *Опыт У-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом после неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, Б. К. Гиберт, А. В. Нуриев, С. Л. Царик, В. Г. Петров, И. А. Лейманченко, Н. А. Бородин, Д. В. Кирсанов // Анналы хирургии.-2006. -№1.– С.48-53.*

  25. Сравнительная оценка непосредственных результатов неотложной резекции толстой кишки с отсроченным компрессионным анастомозом / Е. Ю. Зайцев // Медицинская наука и образование Урала. – 2006. -№5. – С.6-10.

  26. **Компрессионное устройство линейной формы для формирования анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Е. Ю. Зайцев // Вестник Тюменского государственного университета. -2006. - №6. –С.244-249*.

  27. Оценка эффективности использования У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным соустьем при неотложной резекции кишки /Е. Ю. Зайцев// в кн: «Актуальные вопросы хирургии» Омск: Омская государственная медицинская академия, 2007. –С.158-162.

  28. Оценка риска развития несостоятельности компрессионных и лигатурных межкишечных анастомозов при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев // В кн: Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. – Томск: Изд-во «НПП «МИЦС», 2007, -С. 57-58.

  29. *Особенности формирования отсроченного компрессионного толстокишечного анастомоза в эксперименте / Е.Ю.Зайцев, О.А. Молокова // Морфологические ведомости. – 2007. -№1-2. –С 166-169*.

  30. Оценка риска развития несостоятельности компрессионных и лигатурных межкишечных анастомозов при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев// В кн.: Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине /Под ред. Проф. В.Э.Гюнтера. –Томск: Изд-во «НПП»МИЦ». -2007. –С 57-58.

  31. Особенности эндоскопической картины отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов / Б. К. Гиберт, А. М. Машкин. А. А. Хойрыш, Н. А. Бородин // в кн: «Актуальные вопросы хирургии» Омск: Омская государственная медицинская академия, 2008. –С.77-80.

  32. *Оценка риска формирования анастмозов тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Н. А. Бородин // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Том XV. -№ 2. –С.159-161.

  33. *Результаты восстановительных операций после неотложных резекций кишки с отсроченным межкишечным анастомозом и У-образной приводящей энтеростомой /Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, И. А. Лейманченко // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Том XV. -№ 3. –С.68-70*.

  34. **Энтеральное зондовое питание в лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин

    ,

    Е.Ю.Зайцев // Вопросы питания. – 2008. - № 5. – С. 43-49**.


ИЗОБРЕТЕНИЕ



Пат. 2241390 РФ, МПК7, А 61 В 17/11. Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машин, В. Э. Гюнтер, Ю. Б. Гиберт (Россия). - № 2001135935/14; Заявлено 27.12.2001; Опубл. 10.12.2004, Бюл. № 34.

ЗАЙЦЕВ

ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ

МЕЖКИШЕЧНЫЕ ОТСРОЧЕННЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТОМОЗЫ, СФОРМИРОВАННЫЕ УСТРОЙСТВАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ РЕЗЕКЦИИ КИШКИ



14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Усл. печ. л. 2,0. Бумага писчая №1

Тираж 100 экз. Заказ 353

Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев»

г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.

Лицензия № 17-0007

**До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

 Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

** До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

 Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

** Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.