.RU

Методическое пособие для терапевтов и врачей общей практики - старонка 4



Как и любая из существующих на настоящий момент моделей, она имеет свои недостатки. Так, многие авторы критикуют ее за то, что она не включает фактор самоэффективности, т.е. уверенности человека в том, сможет ли он эффективно следовать конкретной модели поведения. Второй объект критики в рамках рассматриваемой модели - это фактор ожидаемой тяжести последствий, который является плохим предиктором поведения в случаях, когда речь идет о последствиях или неизвестных человеку, или о крайне тяжелых для кого угодно (например, рак). И, наконец, эта модель была разработана для кратковременных форм поведения (участие в вакцинации или диспансерном обследовании), для объяснения которых она продуктивна. Однако она гораздо менее пригодна для анализа и изменения привычных форм поведения.

Теории намеренного действия/запланированного поведения

Согласно этой теории, основная детерминанта человеческого поведения - намерения. В свою очередь, они определяются установками человека по отношению к данному поведению и его субъективными нормами (см. рис. 2). Установки - это положительные и отрицательные переживания человека, связанные с конкретным поведением. Другими словами, установка - это функция от знаний человека о последствиях определенного поведения и оценки его результатов. Например, установки женщины по отношению к диете будут складываться из ее предположений о том, поможет ли она стать ей стройнее, и чувств, связанных с обладанием более стройным телом.

Субъективные нормы - это представления человека о том, поддержат ли его окружающие в новом поведении и готов ли он оправдывать их ожидания. Под окружением в рамках данной теории понимаются родственники, друзья и другие близкие люди.

В более поздней версии этой теории - запланированного поведения - был добавлен еще один компонент: уровень субъективного контроля поведения. В данный показатель входят, с одной стороны, знания человека о том, удавалось ли ему ранее следовать намеченной модели поведения (например, не злоупотреблять алкоголем) и, с другой - его уверенность в том, что он сможет следовать своим планам в будущем. Например, если человек собирается отказаться от каждодневного употребления алкоголя, однако помнит, что после прошлых десяти попыток он вновь возвращался к вредной привычке и, кроме того, сомневается, что сможет продержаться больше недели, то его уровень субъективного контроля поведения низкий.

┌─────────────┐

│ Установки ├──┐

└─────────────┘ │

┌─────────────┐ └──>┌─────────┐ ┌─────────┐

│Субъективные ├─────>│Намерения├──>│Поведение│

│ нормы │ ┌──>└─────────┘ └─────────┘

├─────────────┤ │ /\

│ Уровень ├──┘ │

│субъективного├─────────────────────┘

│ контроля │

└─────────────┘

Рис. 2. Теория намеренного действия

Врачу всегда полезно узнать, как относятся или отнеслись бы близкие и друзья пациента к новому образу жизни - и обсудить их мнение. Скажем, пациенту будет трудно соблюдать диету при гастрите, если кто-то в семье постоянно ест чипсы, жареное и т.п. или жена постоянно готовит острую жареную пищу, а он не может отказаться, не желая обижать супругу или признаться в своем заболевании. В этом случае врачу помогает обсуждение с пациентом последствий такого поведения. Кроме того, ему следует поддержать решительность пациента и его желание изменить свое поведение, укрепив веру в собственные силы.

Теории научения

Они основываются на предположении, что на поведение влияют три фактора: ассоциации, подкрепление и моделирование. Существуют две основные формы научения: классическое и оперантное. О классическом научении речь идет тогда, когда изначально нейтральный стимул начинает вызывать ту же реакцию, что и стимул, с которым он связан. Пример такого научения продемонстрировал И.П. Павлов. В одном из наиболее известных его опытов в качестве нейтрального стимула использовался звонок, который звучал во время приема собакой пищи, что являлось безусловным стимулом, вызывающим безусловный рефлекс слюноотделения. После нескольких совместных предъявлений этих стимулов слюноотделение вызывал уже сам звук звонка, т.е. вырабатывался условный рефлекс. По сути, условный рефлекс и есть результат классического или ассоциативного научения.

Авторы данной теории полагают, что между человеческим поведением и поведением животных нет принципиальной разницы. Поэтому аналогичные условные рефлексы могут вырабатываться и у людей. Этот подход успешно применяется в рамках бихевиоральной терапии на западе, в том числе и для изменения поведения, связанного со здоровьем. Например, человеку, который хочет бросить курить, во время курения показывают крайне неприятные картинки или бьют током. В результате процесс курения у этого человека стойко ассоциируется с неприятными ощущениями, вызванными такими терапевтическими воздействиями. В ряде исследований показано, что подобный подход иногда действительно работает в случае зависимостей.

Согласно теории оперантного научения любое поведение может быть изменено с помощью положительного и отрицательного подкрепления. Терапевтическое воздействие в данной модели строится следующим образом. Желаемое поведение сопровождается положительным подкреплением, т.е. некоторыми стимулами, вызывающими приятные ощущения; нежелательное поведение, напротив, - отрицательным, т.е. наказанием. В случае человека, который хочет бросить курить, терапевт может, например, взять у него крупную сумму денег с условием отдавать по частям за каждый день без сигареты. Однако не возвращать деньги за те дни, когда человек курил. Этот подход наиболее эффективен, если человек получает положительное подкрепление за каждый небольшой шаг в изменении поведения. Кроме того, оперантное научение может осуществляться в процессе наблюдения за поведением другого и его результатами. Так, ребенок может усвоить требуемое поведение, просто увидев, как за него хвалят другого. На подобном принципе основан широкий спектр воспитательных воздействий в любой сфере жизни, начиная от доски почета с фотографией лучшего ученика в школе и заканчивая объявлением благодарности перед строем в вооруженных силах (или вручением Нобелевской премии).

Теория социального научения

В рамках этой теории люди могут усваивать модели поведения не только на собственном опыте, но и путем подражания, моделирования поведения других. При этом выделяется две формы социального научения: прямое и опосредованное.

Поведение рассматривается как некоторый динамический процесс, определяемый как факторами окружения, так и личностными характеристиками. Непрерывное взаимодействие между личностными характеристиками, поведением человека и факторами окружения, в котором осуществляется это поведение, получило название реципрокный детерминизм.

Под окружением в теории социального научения понимается комплекс объективных факторов, внешних по отношению к человеку и влияющих на его поведение. Так, к социальному окружению относятся члены семьи, друзья, коллеги, одноклассники и т.п. Физическое окружение - это комплекс таких факторов, как размер помещения, температура воздуха, доступность пищи и т.п. Субъективное восприятие человеком окружения называется ситуацией. Восприятие может быть адекватным, искаженным или воображаемым.

Важное место в теории социального научения отводится научению в процессе наблюдения, имитативному научению. Человек может учиться, не только получая подкрепление от других, но и наблюдая за их поведением. Этим объясняется схожесть поведения детей, воспитанных в одной семье. Они наблюдают за родителями и перенимают многие модели их поведения.

Так же, как в теориях классического и оперантного научения, в теории социального научения важное место занимает понятие подкрепления. Однако в данном случае выделяется три его вида: прямое подкрепление (как в случае оперантного научения), косвенное в случае имитативного научения и, наконец, самоподкрепление в случае самоконтроля. Самоподкрепление может иметь объективную, заранее известную общепринятую ценность или же некоторую субъективную ценность для конкретного индивида. Второй тип подкрепления более эффективен.

Если то или иное поведение приводит к конкретным результатам, то человек будет ожидать тех же результатов в случае его повторения. Если данное поведение непривычно, то человек будет представлять многочисленные аспекты ситуации, в которой поведение может быть реализовано, формировать и мысленно проверять стратегии управления ситуацией и предполагать результаты своего поведения. Таким образом, люди строят предположения о ситуации и результатах своего поведения до того, как попадают в нее. В большинстве случаев эти ожидания снижают уровень тревоги и повышают вероятность совладения с ситуацией. Назовем четыре источника ожиданий:

- прошлый опыт поведения в похожих ситуациях;

- наблюдение за другими в похожих ситуациях;

- рассказы других о похожих ситуациях;

- эмоциональные и физические реакции на поведение.

От ожидаемых результатов следует отличать ожидания, под которыми, в рамках данной концепции, понимается степень ценности ожидаемых результатов для человека.

Самоэффективность - это степень уверенности человека в том, что он сможет следовать некоторой модели поведения, включая уверенность в преодолении всех связанных с этим трудностей. От самоэффективности зависит, сколько усилий будет приложено для достижения желаемого результата.

Транстеоретическая модель

Авторы этой модели Д. Прочаска и К. Диклементе считают, что изменение поведения - процесс постепенный и продолжительный, он не укладывается в какую-то одну из вышеизложенных теорий. Транстеоретическая модель изменения поведения органично включает их в себя. Каждый этап изменения поведения, связанного со здоровьем, согласно их взглядам, имеет несколько стадий. При этом совершенно необязательно, что процесс проходит линейно. Изменение поведения подчас осуществляется по спирали: человек может переходить на следующую стадию, а может возвращаться на уже пройденную.

Первая стадия изменения поведения - до размышления. Человек еще не видит проблему. Он недостаточно осведомлен о последствиях своего поведения и не собирается его менять. Например, курильщик может думать, что ему не грозит рак легких, потому что он курит всего по 5 - 6 сигарет с низким содержанием смол и никотина в день. Или же он знает о негативных последствиях своего поведения, но они для него менее убедительны, чем получаемые выгоды. Например, подросток, только начавший курить, может думать, что риск развития рака легких где-то на старости лет ничто по сравнению с тем уважением, которое он получает уже сейчас от сверстников благодаря новой привычке. Кроме того, он убежден, что успеет бросить до того, как появятся проблемы. Данную стадию можно охарактеризовать такой дефиницией: "Проблема не является проблемой до тех пор, пока она не обозначена как проблема". Для терапевта эта стадия активного и энергичного информирования своего пациента или пациентки. Если человек не предполагает, не думает и не знает о том, что у него может быть туберкулез или рак легких, у него нет никаких оснований для прохождения флюорографии.

Те, кто начинает думать о том, что было бы неплохо изменить те привычки, которые вредят здоровью, находятся на стадии размышления. Она характеризуется повышением уровня осведомленности о негативных последствиях поведения и осознанием своей персональной уязвимости. Человек выходит из того "блаженного неведения", в котором находился на предыдущей стадии. Он может начать активно искать информацию о негативных последствиях своего поведения и способах его изменения. Тем не менее, на этой стадии человек все еще не уверен в своей способности измениться. Он внимательно оценивает собственное окружение, с точки зрения помощи или, напротив, сопротивления предполагаемому изменению поведения.

Человек, который твердо решил изменить свое поведение (например, я пойду в фитнес-клуб через 20 дней), находится на стадии подготовки. Он начинает делать маленькие шаги к изменению (например, покупает спортивную форму, изменяет график работы). Он готовится радикально изменить свой образ жизни, однако все еще не уверен, что сделает это. Для данной стадии характерна уже оценка не окружения, а самого себя ("выдержу ли я", "хватит ли мне силы воли").

На стадии действия происходит собственно изменение (человек перестает курить). На этой стадии критерий успешности наиболее высок, соответственно повышается и риск отказа от изменений. Однако человек уже получает поддержку от близких, так как он "официально" изменил поведение. Стадия действия, несмотря на ее важность, наглядность и внешний эффект, еще не завершает процесс изменения поведения. Не случайно так популярна фраза: "Нет ничего проще, чем бросить курить. Я сам сотню раз бросал".

Предпоследняя стадия - стадия удержания. Она считается достигнутой, когда человек сохраняет свои изменения достаточно долго (обычно 6 месяцев). Риск срыва на этой стадии по-прежнему очень велик, кроме того, социальная поддержка постепенно ослабевает. Но человек уже получил подтверждение своей способности измениться и, поэтому высоко мотивирован. На данной стадии очень полезен опыт взаимодействия с людьми, которые еще раньше изменили аналогичное поведение. Наиболее показателен опыт организаций "Анонимные алкоголики", "Анонимные наркоманы", "Анонимные Гемблеры" и др. Опыт переживаний, советы по досугу, заместительным действиям - это важное подспорье для человека с небольшим опытом отказа от зависимых форм поведения.

Последняя стадия - завершение. Она наступает тогда, когда для человека не актуально его прошлое поведение. Например, он не испытывает потребности употреблять наркотические вещества или курить. Некоторые аддиктологи считают, что стадии завершения не существует и человек, бывавший в зависимости, сохраняет на всю жизнь риск вернуться к болезненному повтору вновь.

При переходе из одной стадии в другую человек испытывает разные чувства, приобретает свой уникальный опыт преодоления себя. Пророк сказал: "Самые большие победы в жизни я одержал над самим собой". Эти победы, действительно, самые трудные, иногда они проходят через поражение. Человек может вернуться к прежнему поведению и это случается довольно часто. Например, лишь 25% курильщиков успешно проходят все стадии прекращения курения с первого раза. Обычно этот процесс успешно заканчивается после третьей-четвертой попытки, а у десяти процентов курильщиков это получается лишь с пятого-шестого раза. Тем не менее, у тех, у кого не получилось сразу, есть преимущество перед дебютантами: они уже имеют опыт переживаний и знают, какие трудности ждут их на пути изменения поведения. Поэтому, повторяя попытку изменить поведение, они проходят этот путь в два раза быстрее и со значительно меньшими эмоциональными потерями.

Хотя все вышеизложенные модели рассматривают поведение, связанное со здоровьем, как обусловленное множеством факторов, они разнятся в том, какие именно факторы следует учитывать. Например, только концепция убеждений в области здоровья включает фактор уязвимости, возможно, потому, что только эта модель, в отличие от большинства других, была специально разработана для предсказания и объяснения поведения, связанного со здоровьем. Однако данная модель не учитывает фактор персональной самоэффективности, который в других моделях (теория запланированного поведения, теория социального научения) считается фундаментальный. Несмотря на то, что нельзя выделить одну из моделей как наиболее эффективно объясняющую поведение, связанное со здоровьем, в целом можно предположить, что те или иные модели будут наиболее эффективны для объяснения определенных форм поведения. Например, в исследовании сравнительной эффективности теорий намеренного действия и запланированного поведения было выяснено, что уровень субъективного контроля был важным предиктором только для форм поведения, мало поддающихся индивидуальному контролю. 2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.