.RU

Эндокринная гинекология (клинические очерки) Часть 1 - 23

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 163
^

Таблица 4 Изменения гормонального гомеостаза у женщин


с разными формами ДЗМЖ



^ Клинические формы



Превалирующие дисгормональные изменения



фиброзная

Гипоэстрогения, гиперпрогестеронемия

фиброзно-кистозная

Гиперэстрогения, гипопрогестеронемия, гиперпролактинемия, гипокортизолемия

Аденозная

Гиперпрогестеронемия, гипоэстрогения, гиперпролактинемия, гиперпростагландинемия

Инволютивная

Гипоэстрогения, гипопрогестеронемия, гиперкортизолемия, гипотиреоидизм

фиброаденоматоз

Гиперэстрогения, гиперкортизолемия, гиперпролактинемия

развитии отводится прогестерондефицитным состояниям, т.е. абсолютной или относительной гиперэстрогении, возникающей в результате нарушения функции яичников. Однако очевидно, что как и для многих тканей-мишеней половых гормонов, решающую роль играет не только и не столько абсолют­ная величина содержания гормонов в крови, даже в свободной форме, сколько состояние рецепторов половых стероидов в ткани железы, а также особенно­сти локального гормоногенеза (см. рис. 5).
В последние годы появляется все больше данных о роли простагландинов в возникновении мастопатии (Eskin B.A. et al., 1999; Dupont W.P., Page D.L., 1997). Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистой стенки, нарушаются гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани железы, а также вследствие гипоксии отмечает­ся повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. По дан­ным P. Rolland (1984) уровень ПгЕ2 в крови больных мастопатией в 7-8 раз выше, чем у здоровых женщин.
При дисгормональных гиперплазиях МЖ отмечено также повышение уровня пролактина (Eskin B.A. et al., 1999). Пролактин, как уже упоминалось, непосредственно влияет на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение же содержания пролактина на фоне применения ингиби­торов его синтеза приводит не только к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, но и устраняет болевой синдром. Однако окончательное значение пролактина в патогенезе мастопатии до конца еще не установлено.
Клиника и диагностика
Основной жалобой больных ДЗМЖ является боль, так называемая мастал-гия, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда уже с началом второй половины менструального цикла. Боль может иметь локаль­ный характер или же иррадиировать в руку или лопатку. Обычно она двусто­ронняя и описывается как тупая, ноющая, колющая или жгучая. Чаще наиболь­шие болевые ощущения локализуются в верхненаружных квадрантах МЖ.
164 Эндокринная гинекология
Большинство женщин сообщают, что двусторонняя масталгия начинается у них за 7-10 дней до менструации и проходит с ее наступлением, т.е. цикли­ческая масталгия, которая по данным большинства авторов составляет 67-80% случаев болей в груди (Тарутинов В.И., 2001; Бурдина Л.М., 1998; При-лепская В.Н., Швецова О.Б., 2000; Jardines L., 1999).
Систематизируя болевые ощущения, L. Jardines (1999) предлагает выде­
лять 3 группы болей:
| - циклические;
Г"* - нециклические;
1 - боли в грудной стенке.
! Хотя боль является основным симптомом ДЗМЖ, 10-15% пациенток все же не испытывают болевых ощущений, несмотря на то, что при осмотре и пальпации у них выявляются те же изменения, что и у женщин, жалующихся на сильную боль. Это, возможно, связано с разным порогом болевой чувстви­тельности, обусловленным уровнем эндорфинов, энкефалинов и других био­логически активных веществ в ЦНС.
Более 30% пациенток с ДЗМЖ жалуются на напряжение и дискомфорт в молочных железах (мастодиния), особенно накануне менструации. Иногда эти симптомы сопровождаются появлением выделений из сосков. Характер выделений может быть различным — от серозных прозрачных до интенсив­но-коричневых, что более опасно в отношении онкориска.
В 1996 году Американским Онкологическим Обществом были рекомендо­
ваны алгоритмы обследования молочной железы в зависимости от возраста
(табл. 5).

Таблица 5 Рекомендации по скринингу молочной железы

(Jardines L., 1999)

^ Вид обследования



Возраст (годы) обследования



Периодичность



Самообследование МЖ

>20

Ежемесячно

Клиническое обследование МЖ врачом общего профиля

20-39

Каждые 3 года

>40

Ежегодно

Маммография

>40

Ежегодно

При этом клиническое обследование молочной железы должно обязатель­но включать тщательный сбор анамнеза с учетом факторов риска развития ра­ка молочной железы (РМЖ).

Факторы риска развития (РР) рака молочной

железы (по Jardines L., 1999):

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 165

При клиническом обследовании молочной железы первостепенным дол­жен быть принцип онконастороженности (Dupont W.P., Page D.L., 1997), и особое внимание следует обращать на следующие клинические признаки малигнизации:

Американским Онкологическим Обществом (Eskin В.A. et al., 1999) для
обследования молочной железы рекомендовано пользоваться правилом "семи
позиций" ( "seven Ps" — position, perimeter, palpation, pressure, pattern of
search, practice with feedback, plan of action):

166 Эндокринная гинекология
Полное обследование состояния молочной железы производится с использо­ванием так называемого "тройного теста", предложенного Американским Онкологическим Обществом (American Cancer Society, 1996), который включает:

Большинство объемных образований молочной железы — это фиброаде­номы, кисты, фиброзно-кистозные изменения.
Фиброаденома является наиболее распространенным объемным образова­
нием молочной железы и часто обнаруживается даже у более молодых жен­
щин (моложе 25 лет).
Фиброзно-кистозная гиперплазия также чаще наблюдается преимущест­венно в более молодом возрасте, а кисты обычно выявляются уже на четвер­том десятилетии жизни.
В связи с тем, что частота рака груди резко возрастает начиная с 35 лет, у
молодых женщин (моложе 35) с пальпируемым объемным образованием в мо­
лочной железе целесообразно применение "видоизмененного тройного теста",
включающего УЗИ молочных желез вместо маммографии.

Видоизмененный тройной тест

выглядит следующим образом:
• клиническое обследование МЖ;

. УЗИ;


• при наличии патологии тонкоигольная аспирационная биопсия с цито­
логическим исследованием материала.
Использование ультразвука

(УЗИ)

весьма эффективно для диагностичес­кого скрининга молочных желез у молодых женщин, а также в программах мониторинга состояния МЖ у пациенток, принимающих гормональную тера­пию (гестагены, КОК, ЗГТ). УЗИ также показано для дальнейшей интерпрета­ции некоторых маммографических данных и как уже упоминалось применя­ется в качестве дополнительного исследования пальпируемого образования у женщин в возрасте моложе 35 лет.
При использовании строгих критериев визуализации УЗИ позволяет четко отличить простые кисты от других объемных образований (рис. 7).
Диагностические возможности ультразвука, особенно важны при оценке солидных образований, имеющих либо типично доброкачественные, либо "подозрительные" признаки.
Однако следует отметить, что именно билатеральная

маммография

явля­ется "золотым стандартом" обследования молочных желез (Тарутинов В.И., Рось Н.В., 2000; Cavanaugh В., Asbell S., 1999).
Маммография впервые была использована около 85 лет назад и с 50-х годов XX века применяется в качестве метода массового обследования женского населения с целью раннего выявления рака МЖ. Радиорезистентность ткани зрелой молочной железы, а также очень низкая доза облучения используемая

^ Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез

167




Рисунок 7. Ультразвуковое изображение кисты МЖ


при современной маммографии обеспечивают незначительный риск лучевой экспозиции при массовых обследованиях женщин.
В пользу этого метода диагностики свидетельствует также более низкая смертность вследствие рака МЖ среди женщин, которым производилась скрининговая маммография, по сравнению с необследованным контингентом. Как метод массового обследования, маммография позволяет обнаружить 85-90% бессимптомно протекающих раковых опухолей, которые еще не пальпи­руются.
Однако нормальные ткани, которые иногда накладываются одна на другую при компрессии груди, могут давать картину псевдообразований на получае­мой маммограмме, а порой нормальная ткань может частично или полностью скрывать имеющееся образование. В таких случаях используются специаль­ные изображения для лучшего исследования участков, представляющих инте­рес.
Рентгенологическое изображение нормальной ткани молочной железы чрезвычайно разнообразное. Маммограммы могут быть почти полностью жи­ровыми (рентгенопрозрачный фон, на котором хорошо видна патологическая ткань) или полностью рентгеноплотными (фон, на котором патологическая ткань может быть скрытой), или же представлять собой любое их сочетание (рис. 8).
Степень рентгенплотности ткани молочной железы принято называть

маммографической плотностью.

Высокая маммографическая плотность отмечается при преобладании фиброзной ткани, низкая — при жировой инволюции МЖ и промежуточная при той или иной степени визуализации протоковых структур.
Для объективизации

оценки маммографической плотности молочной

железы наиболее часто используется

классификация Вольфа,

согласно кото­
рой определяются четыре типа маммограмм:

168 Эндокринная гинекология


Рисунок 8. Варианты маммографической плотности нормальной ткани молочной железы: а) чрезвычайно плотная паренхима; б) преимущественно жировая ткань с начинающимися кальцификатами; в) промежуточный тип (Eskin B.A. et al., 1999)

^ Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 169
Состояние маммографической плотности — чрезвычайно важный показа­тель в связи с тем, что риск развития рака молочной железы у женщин с по­вышенной маммографической плотностью в 3 раза больше, чем у женщин с нормальной плотностью (Wolfe J.N., 1987; Byrne С, Schairer С, 1995). Это обусловлено с одной стороны снижением диагностической ценности маммо­графии при повышенной маммографической плотности, с другой — повыше­нием маммографической плотности при наличии патологических состояний, в том числе и сопровождающихся пролиферативными процессами.
Так согласно данным McNicholas M.M., Heneghan J.P. (1997) высокая мам­
мографическая плотность, как правило, ассоциируется с болезненными ощу­
щениями в молочных железах.
Следует отметить, что все режимы и виды экзогенных эстрогенов и геста-генов повышают плотность ткани молочной железы на маммограмме (Bergkvist L., 1998), чем все же снижают диагностические возможности мам­мографии в скрининговых программах по выявлению ранних стадий рака мо­лочной железы. Это требует более внимательного подхода к оценке маммогра-м при обследовании пациенток, принимающих гормональные препараты.



Рисунок 9. Алгоритм ведения женщин старше 35 лет

при

наличии пальпируемого объемного образования в молочной железе (по Jardines L., 1999 с дополнениями)


Тактика ведения пациенток с объемным образованием молочной желе­зы

зависит от возраста женщин, характера образования, результатов УЗИ, ци­тологического исследования и определяется врачами соответствующего про­филя (хирурги, онкологи, гинекологи) в соответствующих лечебных заведениях (рис. 9, 10, 11).

170 Эндокринная гинекология


^ Рисунок 10. Алгоритм ведения пациенток моложе 35 лет при наличии пальпируемого объемного образования МЖ

(по Jardines L., 1999 с дополнениями)
Следует подчеркнуть, что, согласно положениям и методическим инструк­циям, принятым в нашей стране, лечение женщин с ДЗМЖ является приорите­том хирургов, равно как и в их задачу входит диспансерное наблюдение этих больных.
Однако, учитывая патогенетические механизмы развития данной патологии и значительный удельный вес в ней дисгормональных нарушений, коррекция гормонального гомеостаза, прежде всего в отношении половых стероидных гормонов, является одной из первоочередных задач в решении этой проблемы и должна осуществляться гинекологом-эндокринологом.
Кроме того, принимая во внимание, частое сочетание гинекологических забо­леваний с патологией молочных желез, гинеколог, определяя тактику ведения пациенток и разрабатывая комплекс лечебно-профилактических мероприятий, должен учитывать современные данные о воздействии тех или иных медика­ментозных средств на морфофункциональное состояние молочной железы.
Современная

терапия дисгормональных гиперплазии

предусматривает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, сте­пени выраженности и особенностей клинической симптоматики, формы ДЗМЖ и гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющих­ся факторов риска развития рака МЖ и сопутствующих заболеваний.

2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.