.RU

Глава 13 ^ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ - Литература для студентов медицинских институтов М. В. Коркина Н. Д. Лакосина...

Глава 13


^ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ


Лечение психических заболеваний разделяют на виды в соответствии с целью, которую при этом преследуют, и с методами, которые используют.
Как и в других областях медицины, в зависимости от цели выделяют терапию этиологическую, патогенетиче­скую, симптоматическую, общеукрепляющую и др. Приме­ром этиологической терапии в психиатрии является дезин­токсикация при интоксикационных психозах. Примером па­тогенетической терапии, т. е. направленной на то, чтобы вмешаться в механизм развития болезни и прервать его ход, может послужить шоковая терапия при некоторых формах шизофрении. Симптоматическое лечение использу­ется для устранения тягостных или опасных проявлений болезни. Например, для быстрого устранения острой тревоги прибегают к противотревожным средствам: тизерцину, се­дуксену, феназепаму и др.
В психиатрии принято обозначать некоторые особые виды терапии в зависимости от определенных задач.
Купирующая терапия (от франц. couper — резать, пресекать) направлена на быстрое устранение тя­желых острых проявлений психических расстройств — воз­буждения, галлюциноза и др. Для этого обычно исполь­зуется парентеральное введение относительно больших доз психотропных средств, особенно нейролептиков. При уст­ранении острых проявлений уменьшают дозы, переходят на пероральный прием лекарств, используют другие сред­ства, действующие более медленно, но более избирательно, на определенные расстройства. Примером купирующей те­рапии служит прерывание алкогольного делирия (“белой горячки”) внутривенными вливаниями сибазона (релани-ума).
Поддерживающая терапия используется,

153


коща достигнут определенный эффект (от практического выздоровления до некоторого улучшения), но полное пре­кращение лечения грозит рецидивом или ухудшением со­стояния. Обычно прибегают к уменьшенным дозам эффек­тивных лекарств или заменяют более сильнодействующие средства на более мягкие. Внезапное прекращение под­держивающей терапии нередко сопровождается “реакцией отмены”, проявляющейся как ухудшением психического состояния, так и вегетативными нарушениями. После пре­кращения поддерживающей терапии рецидивы психическо­го расстройства часто наступают не сразу, а через 2—3 нед.
Поддерживающая терапия проводится в течение многих месяцев и лет. Чтобы избавить пациента от необходимости принимать лекарства несколько раз в день и чтобы быть уверенным, что оно регулярно поступает в организм, ис­пользуют препараты пролонгированного действия — “депо-препараты”. Внутримышечные инъекции подобных средств делают 1 раз в 1—3 нед (модитен-депо, ИМАЦ и др.). Существуют препараты пролонгированного действия для пе-рорального приема (пимозид и др.). Их достаточно прини­мать 1 раз в сутки — они медленно всасываются. Недо­статком пролонгированных препаратов, особенно для внут­римышечного введения, является невозможность при надобности быстро прервать лечение, а также необходимость продолжать пероральный прием корректоров.
Корригирующая терапия, или применение специальных корригирующих средств, направлена на уст­ранение тягостных побочных действий психотропных средств (в основном в виде экстрапирамидных нарушений). Многие из этих средств, особенно галоперидол, триседил, мажептил, вызывают паркинсоноподобные нарушения — мышечный тремор, скованность и др., а также приступы судорожного сведения отдельных мышц — глазных яблок, языка, шеи и др. Для устранения этих нарушений назначают систематический пероральный прием антипаркинсониче-ских средств, чаще всего циклодола (артан, ромпаркин, паркопан).
Превентивная, или противорецидивная, терапия по сути дела является разновидностью поддер­живающей, но проводится на фоне выздоровления или хо­рошей ремиссии. Перерыв в лечении вовсе не обязательно влечет за собой немедленный рецидив. Примером является лечение солями лития при маниакально-депрессивном пси-
154
хозе: их регулярное применение предупреждает развитие очередной фазы.
Борьба с терапевтической резистент­но с т ь ю, которая чаще развивается при хронических психических расстройствах и длительном лечении психот­ропными средствами, включает различные специальные приемы. Они предназначены, чтобы усилить действие ле­карств или сделать организм к ним более чувствительным. В число этих приемов входят нарочитые перерывы в лечении с вызыванием “реакции отмены”, электросудорожная тера­пия и др.
В соответствии с применяемыми методами лечение пси­хических расстройств разделяют на биологическую терапию, психотерапию и социотерапию и реабилитацию как систему мер для восстановления (полного или частичного) социаль­ного статуса больного. Лечение каждого пациента обычно бы­вает комплексным, включающим методы всех видов терапии.
13.1. Биологическая терапия
Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе пси­хотропные средства, шоковые методы, психохирургия, ле­чение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.
13.1.1. Лечение психотропными средствами
В настоящее время данная группа лекарств является основным методом лечения психических расстройств. В этой группе принято выделять антипсихотические ней­ролептики, седативные нейролептики и транквилизаторы, андидепрессанты, тимостабилизаторы, психостимуляторы и ноотропы. К психотропным средствам относят также пси-ходизлептики (психотомиметики, галлюциногены, “психо­делические” средства), в нашей стране они для лечения не применяются. Рекомендуемые дозировки психотропных средств см. в табл. 2.
Антипсихотические нейролептики. Эти психотропные средства чаще всего используются для лечения психозов, но в малых дозах применяются при непсихотических (не­вротических, психопатических) расстройствах.
155
Аминазин (хлорпромазин) — первое из психо­тропных средств, с которого началось развитие психофар­макологии. Его антипсихотическое и сильное седативное •действие открыто французскими психиатрами Ж. Делеем и П. Деникером в 1952 г. До этого хлорпромазин приме­нялся в ветеринарии как противоглистное средство.. Для устранения психомоторного возбуждения или аффективного напряжения его вводят внутримышечно. Он может вызывать коллаптоидные состояния. При длительном употреблении способствует развитию депрессий, паркинсоноподобных на­рушений, тромбоэмболической болезни. В редких случаях возникают желтуха и агранулоцитоз. Противопоказаниями служат болезни печени и почек, сердца и кроветворных органов, склонность к тромбообразованию. Аминазин может вызывать аллергические реакции, притом не только у ле­ченых, но и у персонала, который делал инъекции.
Трифтазин (стелазин) применяется перораль-но, действует постепенно (при острых психотических рас­стройствах малоэффективен), показан для длительного и поддерживающего лечения, особенно при бредовых рас­стройствах. Малые дозы характеризуются активирующим действием при апатии, анергии, но поначалу могут усили­вать тревогу, бред, галлюцинации. Как побочные явления часто возникают экстрапирамидные расстройства — мышеч­ный тремор, скованность и др. Поэтому лечение трифта-зином обычно^ сочетают с приемами циклодола.
Галоперидол показан как при острых, так и при хронических психических расстройствах, обладает как ан­типсихотическим, так и сильным седативным действием. Служит для купирования разного рода возбуждения (ма­ниакального, кататонического, бредового и др.). В этих случаях его вводят внутримышечно или капельно внутри­венно. При галлюцинозах он более эффективен, чем триф-тазин. Для хронических расстройств предназначены капли и таблетки. Галоперидол вызывает выраженные экстрапи­рамидные расстройства. Могут возникать приступы судо­рожного сведения мышц языка, шеи, глазных, лицевых. Только малые дозы (до 1—2 мг/сут) могут применяться без циклодола. Галоперидол противопоказан при органиче-
Здесь и далее вначале дается название препарата, официально при­нятое в нашей стране (см. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Изд. 12-е. М.: Медицина, 1993). В скобках указываются наиболее известные синонимы. Синонимы, более распространенные, чем официальные назва­ния, также даны вразрядку.

156


ских поражениях головного мозга, так как паркинсонопо-добные расстройства бывают особенно частыми и тяжелыми и могут даже не поддаваться коррекции циклодолом. При солнечном облучении могут развиваться дерматиты.
Трифлуперидол (триседил, трипери-д о л) по своему действию сходен с галоперидолом, но сильнее его. Особенно показан при стойком слуховом гал­люцинозе. Вызывает выраженные экстрапирамидные рас­стройства. Требуется коррекция циклодолом. Протиповопо-казан при органических поражениях головного мозга.
Тиопроперазин (мажептил), будучи одним из самых сильных антипсихотических нейролептиков, об­ладает сильным побочным паркинсоноподобным действием. Иногда вызывает двигательную расторможенность, прожор­ливость, усиление полового влечения. Обычно к мажептилу прибегают, когда другими психотропными средствами эф­фекта достичь не удается. Не рекомендуется также приме­нять при органических поражениях головного мозга.
Фторфеназин (модитен) наиболее распрост­ранен в качестве препарата пролонгированного действия (фторфеназин-деканоат, м о д и т е н-д е π о) для поддержи­вающего лечения. Обладает не только антипсихотическим, но и “нормализующим поведение” действием при психопа-топодобных расстройствах. Внутримышечные инъекции де­лают 1 раз в 2—3 нед. Нередко приходится присоединять регулярный пероральный прием циклодола.
Френолон известен как нейролептик, обладающий активирующим действием, поэтому показан при апато-абу-лическом синдроме. Подобный эффект начинает сказываться только после нескольких дней лечения. Среди экстрапира­мидных нарушений особенно часто вызывает тасикинезию (непоседливость, потребность непрерывно двигаться), кото­рые устраняются приемом циклодола.
Азалептин (клозапин, лепонекс) обладает выраженным антипсихотическим действием, но в отличие от других нейролептиков не вызывает экстрапирамидных нарушений и общего угнетения. Его применяют при гал-люцинаторно-бредовых и аффективно-бредовых расстройст­вах, особенно в хронических случаях. Осложнением лечения являются делирии (им обычно предшествуют яркие цветные сновидения), резкая тахикардия и подъем температуры тела. Изредка встречаются коллапсы и агранулоцитоз.
Пимозид (оpan — оральный антипсихотик) чаще применяют для поддерживающей терапии. Удобен тем, что
157
принимать его надо лишь один раз в сутки. Является от­носительно слабым антипсихотическим средством, но может вызывать экстрапирамидные расстройства, тахикардию, бес­сонницу (принимают только утром).
Флуспирилен (И МАП — интрамускулярный ан-типсихотик) — препарат пролонгированного действия. Инъ­екции обычно делают 1 раз в неделю. Удобен для поддер­живающей терапии.
Пенфлюридол (семап) по действию и способу употребления сходен с пимозидом. Обычно используется для поддерживающего лечения.
Седативные нейролептики и транквилизаторы. Хотя они относятся к двум разным классам психотропных средств, но применяются с одними целями: устранить тревогу, бес­покойство, снять аффективное напряжение, нормализовать психопатоподобное поведение. Собственное антипсихотиче­ское действие у них слабое или вовсе отсутствует.
Левомепромазин (тизерцин) обладает сильным противотревожным эффектом и отличается снот­ворным действием. Его часто назначают только на ночь — как вспомогательное средство. Он способен вызывать резкое снижение артериального давления, коллаптоидные состоя­ния.
Хлорпротиксен устраняет тревогу, страх, беспо­койство, но в отличие от тизерцина не вызывает сильной вялости и сонливости, поэтому к нему можно прибегать и в дневное время.
Перициазин (неулептил) заслужил репута­цию “корректора поведения”. Широко используется в де­тской и подростковой психиатрии при психопатических рас­стройствах: устраняет агрессивность, беспокойство, растор-моженность, в том числе сексуальную, аффективные вспышки. Коррекция циклодолом требуется только при ис­пользовании больших доз.
Тиоридазин (сонапакс, меллерил) ис­пользуется в основном при непсихотических расстройст­вах — повышенной эффективности, раздражительности, не­вротической тревоге. Подавляет сексуальную активность, замедляет наступление оргазма. В отличие от седуксена и других бензодиазепиновых транквилизаторов не вызывает ни привыкания, ни пристрастия.
Сибазон (седуксен, реланиум, диазепам, валиум) при внутривенном вливании купирует делирии, острую тревогу, судорожные припадки и дисфории (при-
15S
L
ступы злобно-тоскливого настроения со склонностью к аг­рессии). Перорально используют при невротической тревоге, непсихотической депрессии, навязчивостях. При длительном употреблении могут развиваться привыкание и пристрастие. Большими дозами злоупотребляют для вызывания эйфории. В сочетании с алкоголем он резко усиливает опьянение.
Феназепам — оригинальный отечественный препа­рат. Подавляет волнение и чувство страха даже в ситуациях реальной опасности, но вызывает вялость, замедление ре­акций, сонливость. Показан при непсихотической тревоге и навязчивостях, а также при деперсонализации и дереа­лизации.
Хлозепид (элениум) в настоящее время распро­странен меньше, чем другие транквилизаторы. Назначают при невротических расстройствах — навязчивостях, тревоге, ипохондрии. Среди побочных явлений отмечается вялость, а иногда и мозжечковая атаксия.
Нозепам (тазепам) — наиболее мягко действую­щий транквилизатор. Не вызывает ни вялости, ни сонли­вости, однако замедляет реакцию (не рекомендуется упот­реблять при вождении транспорта). Показан для амбула­торного лечения невротических и неврозоподобных расстройств. Не вызывает пристрастия даже при длительном использовании.
Антидепрессанты. Это группа психотропных средств, ус­траняющих депрессию — болезненно угнетенное настроение. Наиболее эффективны при эндогенных депрессиях. При вызванных психическими травмами реактивных депрессиях действуют гораздо слабее. Одни из антидепрессантов более эффективны при депрессиях, проявляющихся тоской, дру­гие — при тревожных депрессиях.
Имипрамин (имизин, мелипрамин, Tofranil) наиболее показан при тяжелых меланхолических депрессиях с чувством глубокой тоски, заторможенностью, угнетением. Лечение обычно начинают с парентерального введения (внутримышечно, капельно внутривенно). Улуч­шение начинается через 4—5 дней, тогда переходят к пе-роральному приему. Мелипрамин нарушает сон, поэтому на ночь его давать не следует. Нередко перед сном добавляют тизерцин. Мелипрамин может усиливать тревогу, активи­зировать бред и галлюцинации. Поэтому если депрессия сочетается с подобными расстройствами (например, при шизофрении), то к мелипрамину добавляют седативные нейролептики. Среди побочных действий отмечены тахи-
159
кардия, задержка мочи (противопоказан при аденоме про­статы), сухость во рту, нарушения аккомодации (трудно читать). При маниакально-депрессивном психозе мелипра-мин может способствовать смене депрессивной фазы на маниакальную.
Амитриптилин (триптизол) применяется глав­ным образом при тревожных депрессиях. Его антидепрес­сивное действие сочетается с седативным, бреда и галлю­цинаций он не обостряет. Побочные действия те же, что и у мелипрамина.
Пиразидол — отечественный препарат, по действию весьма сходный с амитриптилином. Считается, что тревож­ных больных этот препарат успокаивает, а угнетенных — ободряет. Хорошо переносится, обычно не вызывает побоч­ных явлений.
Сульпирид (эглонил) наиболее эффективен при нетяжелых депрессиях, проявляющихся в основном асте­нией, апатией, анергией. Побочных явлений обычно не вы­зывает. Возможно лишь нарушение менструального цикла.
Тимостабилизаторы. Это лекарственные средства, обла­дающие свойством предупреждать повторные фазы аффек­тивных расстройств при маниакально-депрессивном и ши-зоаффективных психозах. Превентивное лечение проводится в течение многих месяцев и лет.
Лития карбонат купирует маниакальные и пре­дупреждает последующие депрессивные и маниакальные фа­зы. Доза подбирается индивидуально под контролем содер­жания лития в крови, которое поддерживается на уровне 0,6—1,6 мэкв/л. Во время депрессий начинать лечение не следует — может затянуться депрессивная фаза. Среди побочных явлений отмечена диарея. Мышечный тремор и жажда служат признаками передозировки. В качестве ос­ложнений описаны поражения почек и щитовидной железы.
Лития оксибутират отличается от карбоната меньшей токсичностью и большей активностью. Растворим в воде — внутримышечные вливания могут применяться для купирования маниакальных состояний.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) отно­сится к противоэпилептическим средствам, но обладает так­же свойством предупреждать развитие маниакальных и де­прессивных фаз. Показан также при дисфориях — присту­пах злобно-тоскливого настроения при эпилептоидной психопатии и эпилепсии. Препарат хорошо переносится — побочные явления возникают редко.
160
• Психостимуляторы. В психиатрической практике они применяются относительно мало. Показаниями считаются астенические состояния. Однако такие психостимуляторы, как фенамин (амфетамин), меридил (центедрин, Ritalin, метилфенидат) и кофеин, легко вызывают привы­кание и пристрастие. Фенамин в нашей стране включен в число наркотиков.
Сиднокарб — отечественный препарат, не вызыва­ющий ни привыкания, ни пристрастия. Применяют при затяжных невротических и соматогенных астениях. Назна­чают утром и днем, так как он может нарушать сон. При передозировке возникают бессонница, раздражительность, беспокойство. При психозах назначать не рекомендуется.
Сиднофен — препарат, по действию сходный с сид-нокарбом, но слабее его как стимулятор. Характеризуется антидепрессивным действием при астенических депрессиях.
Ноотропы. Препараты, активирующие метаболизм в клетках головного мозга и улучшающие его кровоснабже­ние, что проявляется повышением работоспособности, улуч­шением самочувствия, способности сосредоточивать внима­ние, памяти.
Пирацетам (ноотропил) является производным гамма-аминомасляной кислоты. Рекомендуется при астени­ческих, астенодепрессивных и астеноапатических состояни­ях. Побочных действий не оказывает. Передозировка может проявляться раздражительностью и нарушениями сна. Ис­пользуется как вспомогательное средство при лечении ней­ролептиками для устранения вялости и сонливости (т. е. как корректор), а также при посттравматических и сосу­дистых психических расстройствах.
В табл. 2 приведены рекомендуемые дозы психотропных средств и указаны их синонимы.
13.1.2. Шоковая терапия
До появления психотропных средств шоковая терапия была основным методом лечения многих психозов, в осо­бенности шизофрении. В настоящее время сохранились два вида шоковой терапии — электросудорожная и инсулино-шоковая.
Электросудорожная терапия ОСТ) была предложена в 1938 г. итальянским психиатром У. Черлетти и нейрофизиологом Л. Бини. На виски больного наклады­вают электроды, через которые пропускают ток продолжи-

6—1039 161


тельностью 0,2—0,4 с и силой 100—120 В. Развивается судорожный припадок, аналогичный большому эпилептиче­скому. Подобные сеансы проводят обычно через день не­сколько раз. Механизм лечебного действия неясен. Данный метод оказывается эффективным при очень тяжелых де­прессиях, когда не помогают антидепрессанты, при катато-ническом ступоре, а также при острой гипертоксической (фебрильной) шизофрении. ЭСТ используют также как прием борьбы с терапевтической резистентностью к пси­хотропным средствам при хронических психических рас­стройствах.
Существует несколько модификаций ЭСТ. Сеанс прово­дят с премедикацией миорелаксантами (чаще всего исполь­зуется дитилин) — припадок протекает без судорог, но с потерей сознания и остановкой дыхания, поэтому необходим аппарат искусственного дыхания. Устранение судорог по­зволяет избежать осложнения в виде переломов.
Таблица 2. Психотропные средства
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы

Азалептин См. Клозапин
Аминазин Внутримышечно от 2 до 5 мл 0,25% раствора,
разбавленного новокаином, 1—3 раза в сутки Перорально драже по 25 мг после еды: от 1 до
4 раз по 1—6 драже (25—600 мг/сут). Большие
дозы используются редко
Амитриптилин Внутримышечно или внутривенно по 2—4 мл 1 %
раствора 2—4 раза в день
Перорально таблетки по 25 мг — по 1—3, 1—3 раза в день (25—250 мг/сут)
Валиум См. Седуксен
Галоперидол Внутримышечно по 0,5—1 мл 0,5% раствора 2—3
раза в сутки
Перорально таблетки по 1,5 и 5 мг или капли в виде 0,2% раствора (10 капель содержат 1 мг галоперидола) в дозе от 1,5 до 15 мг 1—3 раза в день (доза подбирается постепенно и индиви­дуально)
Диазепам См. Седуксен
ИМАП Вводят 1 раз в неделю внутримышечно от 2 до
5 мл (т. е. от 4 до 10 мг)
Имизин См. Мелипрамин
Имипрамин См. Мелипрамин
Карбамазепин Перорально таблетки по 0,2 г — от 1таблетки
до 2 таблеток 1—2 раза в день
162

Продолжение табл. 2
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы

Клозапин
Левомепромазин
Лепонекс
Либриум
Лиоген
Лития карбонат
Лития оксибутират
Мажептил
Мелипрамин
Меллерил Модитен
Модитен-депо Неулептил
Нозепам Ноотропил
Внутримышечно по 2—4 мл 2,5% раствора 2—3 раза в сутки (50—300 мг/сут) Перорально (таблетки по 25 и 100 мг) по 50— 100 мг 2—3 раза в день (всего 50—300 мг/сут)
См. Тизерцин
См. Клозапин
См. ^ Элениум
См. Модитен
Перорально в таблетках по 0,3 г 1—3 раза в день
по 1 —2 таблетки (доза подбирается под контролем
содержания лития в крови в диапазоне 0,6—1,2
ммоль/л)
Внутримышечно по 2—4 мл 20% раствора 1—3
раза в сутки
Перорально таблетки по 0,5 г 2—3 раза в день
по 1—2 таблетки (доза подбирается, как для лития
карбоната)
Внутримышечно от 2,5 до 60 мг в сутки в 1—3
приема, постепенно увеличивая дозу (в ампуле
Ш мг — 1 мл 1% раствора)
Перорально доза постепенно увеличивается от 1
до 60 мг в сутки (таблетки по 1 и 10 мг принимают
от 1 до 4 раз)
Внутримышечно по 2 мл 1,25% раствора 1—3
раза в сутки
Перорально таблетки по 25 мг 2—3 раза в день — по 1—3 таблетки
См. Сонапакс
Внутримышечно от 0,5 до 2 мл 0,25% раствора
1—2 раза в день
Перорально таблетки по 1, 2,5 и 5 мг, начиная
с 1—2 мг 2—3 раза в день. Дозу разрешается
доводить до 30 мг в сутки
Внутримышечно от 0,5 до 2 мл 2,5% раствора 1
раз в 1—3 нед
Перорально в каплях в виде 4% раствора (в 1
капле 1 мг неулептила) после еды или с едой и
питьем по 3—15 капель 2—3 раза в день
Перорально в таблетках по 10 мг 2—3 раза в день
по 1—3 таблетки
Перорально в капсулах по 0,4 г 1 —4 раза в сутки. Внутримышечно или внутривенно по 0,5—1,0 г препарата (в ампуле в 5 мл раствора содержится 1 г) 2—4 раза в день

6*
163
Продолжение табл. 2
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы

Opan См. ^ Пимозид
Пенфлюридол См. Семап
Перициазин См. Неулептил
Пимозид Перорально в таблетках по 1 мг. Принимают толь-
ко утром, начиная с 1 таблетки и увеличивая дозу до 5 таблеток
Пиразидол Перорально в таблетках по 25 и 50 мг, начиная
с 25 мг 2 раза в день, дозу увеличивают до 200—400 мг в сутки
Пирацетам См. Ноотропил
Реланиум См. Седуксен
Седуксен Внутримышечно или медленно внутривенно по
2—4 мл 0,5% раствора 3—4 раза в день Перорально в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день по 1—3 таблетки
Семап Таблетки пролонгированного действия по 20 мг.
Принимают 1—3 таблетки 1 раз в 5—7 дней
Сибазон См. Седуксен
Сиднокарб Перорально в таблетках по 5, 10 и 25 мг утром
и днем
Сиднофен Перорально в таблетках по 5 мг по 1—2 таблетки
утром и днем
Сонапакс Перорально в виде драже по 10 и 25 мг по 1—3
драже 2—3 раза в день
Стелазин См. Трифтазин
Сульпирид См. Эглонил
Тазепам См. ^ Нозепам
Тегретол См. Карбамазепин
Тизерцин Внутримышечно по 1—2 мл 2,5% раствора
Перорально таблетки по 25 мг, обычно принимают на ночь по Vj—2 таблетки
Тиопроперазин См. Мажептил
Тиоридазин См. Сонапакс
Тофранил См. Мелипрамин
Триперидол См. Триседил
Триптизол См. Амшприптилин
Триседил Внутримышечно в ампулах (в 1 мл 1 мг препарата)
для купирования возбуждений от 1 до 5 мл Перорально в таблетках по 0,5 мг и в каплях в виде 0,1% раствора (в 1 капле 1 мг триседила) 2—4 раза в день в дозе от 0,25 до 2 мг на прием (в сутки до 6 мг)
Трифлуперидол См. Триседил
Трифтазин Перорально в таблетках по 1, 5 и 10 мг
164

Продолжение табл. 2
Название препарата
Синонимы и рекомендуемые дозы

Обычно 2—3 раза в день по 1—2 таблетки (до 60 мг в сутки)
Внутримышечно используется редко по 1—2 мл 0,2% раствора 2—4 раза в сутки
Феназепам Перорально в таблетках по 0,5 и 1 мг 2—3 раза
в день по 1—2 таблетки при амбулаторном лече­нии. В стационаре суточная доза может быть уве­личена до 10 мг
Финлепсин См. Карбамазепин
Френолон Перорально в таблетках по 5 мг 2—3 раза в день
по 1—2 таблетки. Внутримышечно используется редко (в ампуле 5 мг)
Флуспирилен См. ^ ИМАП
Фторфеназин См. Модшпен
Хлозепид См. Элениум
Хлорпромазин См. Аминазин
Хлорпротиксен Перорально в таблетках по 15 и 50 мг 2—4 раза
в день. Суточную дозу постепенно можно довести до 400 мг
Внутримышечно для купирования тревоги 1 —3 мл 2,5% раствора
Эглонил Перорально в капсулах по 50 мг по 1—4 капсулы
2—4 раза в день
Внутримышечно используется редко (в ампуле 100 мг)
Элениум Перорально в таблетках по 5 мг по 1—2 таблетки
2—4 раза в день
Другой модификацией является монополярная ЭСТ: ток пропускают через одно полушарие мозга, накладывая один электрод на висок, а другой выше его, ближе к венечному шву. Судороги бывают гораздо слабее, но и эффективность ниже.
Осложнения ЭСТ бывают в виде длительных задержек дыхания после припадка, вывиха нижней челюсти и пере­ломов, особенно трещин нижних грудных позвонков. Иногда наблюдается выраженная ретроградная и антероградная ам­незия на определенный промежуток времени.
ЭСТ проводится только с письменного согласия боль­ного, а если он по своему состоянию не способен решать вопрос о своем лечении, то с согласия его законных пред­ставителей. Решение о проведении ЭСТ принимается ко-
165

миссией врачей после тщательного соматического обсле­дования больного.
Инсулиношоковая терапия заключается в том, что больному натощак вводят индивидуально подобранные дозы инсулина, вызывающие гипогликемическую кому (или субкоматозное состояние). Это лечение прерывают внутри­венным вливанием глюкозы. Метод был предложен в 1933 г. австрийским психиатром М. Закелем. Инсулиновые шоки вызываются ежедневно — всего от 10 до 30 дней. Требуется предварительное тщательное соматическое обследование. Возможны различные осложнения. Во время гипогликемии могут развиваться судорожные припадки, коллаптоидные состояния, сердечные аритмии. Возможны повторные гипо­гликемии, особенно в ночные часы. Обостряются хрониче­ские инфекции. Изредка встречаются затяжные комы, не прерываемые глюкозой.
В настоящее время инсулиношоковая терапия применя­ется редко. Наиболее показано это лечение при параноидной шизофрении при давности болезни не более года. Лечение также проводится лишь с письменного согласия больного или его законных представителей.
13.1.3. Другие методы биологической терапии
Атропиношоковая терапия и инъекции сульфазина в на­стоящее время в нашей стране запрещены. Эффективность их была невысока, а побочные явления очень тягостны. Например, после инъекции сульфазина возникали тяжелые лихорадочные состояния.
Психохирургия пока что представляет собой об­ласть поисков новых методов лечения. В 30—40-х годах была распространена лоботомия (лейкотомия) — перерезка определенных нервных путей, прерывающая связи лобных долей. Отдаленные результаты оказались неблагоприятными (развивалось тяжелое органическое слабоумие). Данная опе­рация в нашей стране была запрещена, в других странах она просто перестала применяться. В настоящее время осу­ществляются попытки использовать стереотаксические ме­тоды. Например, при тяжелых упорных навязчивостях, тол­кающих больных к суициду, предложена цингулотомия.
Для лечения применяются также различные биологиче­ски активные вещества — гормоны, ферментные и нейро-медиаторные препараты, витамины и другие средства, ис­пользуемые также в других областях медицины.
166
13.2. Психотерапия и социотерапия
Психотерапией называют лечение посредством воздей­ствия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.
Социотерапия по сути дела является частью психотера­пии, которая использует факторы социально-психологиче­ские: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших пациентов) или коллективной деятельности.
Психотерапия используется в различных областях ме­дицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых психический фактор играет ведущую роль (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболе­вания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической трав­мой (например, приводит к инвалидности). При неврозах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется практически почти при всех психических рас­стройствах. Особенности психотерапии при различных пси­хических заболеваниях описываются в соответствующих главах.
13.2.1. Методы психотерапии
Все 'методы психотерапии принято разделять на следу­ющие основные группы: суггестивные, “поведенческие”, ра­циональные и психоаналитические. Кроме того, в зависи­мости от того, с кем проводятся психотерапевтические се­ансы, различают^индивидуальную, групповую, семейную психотерапию. В последние годы для психотерапии стали использовать средства массовой информации (телевидение, радио, видеофильмы), и контингент при этом неопределен­ный.
Суггестивные методы в различных видах ис­пользуют внушение (лат. suggestio). Наиболее известно вну­шение в состоянии гипнотического сна. Техника гипноти­ческого внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипноти­зирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погру-
167
женному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и хроническим алко­голизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гип­ноза совершать поступки, в корне противоречащие его лич­ности.
^ Внушение в состоянии наркотического сна (наркогип­ноз), который достигается вливанием небольших доз гек-сенала или барбамила, облегчает задачу погружения в сон­ное состояние, повышает гипнабельность некоторых паци­ентов.
^ Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотера­певта. Его широкая известность, слава как “целителя” по­вышает эффект и расширяет круг поддающихся воздейст­вию.
Суггестивные методы отличаются тем, что у части па­циентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная причина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.
^ Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предло­жена немецким психотерапевтом И. Шульцем в 1920 г. Она также является суггестивным методом, но использует са­мовнушение, которое достигается путем специально разра­ботанных упражнений. Вначале пациент обучается “ощу­щать” тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные “словесные формулы”, убеждая себя в достижении необходимого эффекта.
Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-пре­паратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т. д.), но на самом деле являются совершенно индифферен­тными веществами. Используется также суггестивный ме­ханизм, если пациенту рассказали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал дей­ствие данного лекарства.
^ Поведенческие”, бихевиоральные, условнорефлектор-ные методы основываются на выработке условных рефлек­сов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются
168
также другие приемы “научения”. Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызывающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно угасает, затормаживается.
^ Рациональные методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотера­певт и пациент выступают как партнеры, совместно оце­нивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важным становится способность врача к эмпатии — умению вчуствоваться в переживания пациента, проник­нуться его заботами и тревогами.
^ Патогенетическая личностно-ориентированная (ре­конструктивная) психотерапия по МясищевуКарвасар-скому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенности его системы отношений выявить пси­хогенные механизмы психических (в основном невротиче­ских) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограни­чивается тем, чтобы пациент понял суть психогенеза его расстройств. Задачей является реконструкция системы лич­ностных отношений, жизненных установок, планов на бу­дущее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровле­ние.
^ Групповая психотерапия подразумевает психотерапев­тические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодей­ствие членов группы. Примером может служить групповая дискуссия — совместное обсуждение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, поведения и переживаний определенных лиц, в том числе участников дискуссии. Дру­гим примером служит разыгрывание ролевых функций. По­очередно в коротких сценках участники группы выступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обраще­ниях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.
Невербальная групповая психотерапия, примером кото­рой может служить психогимнастика, предназначена для
169
обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли без слов.
^ Семейная психотерапия по сути дела является разно­видностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный конфликт, этот вид психотерапии направ­лен на нормализацию отношений в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, по­вышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психического расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.
^ Психоаналитические методы основываются на учении известного ав­стрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психи­ческие травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. Сновидения рассматриваются как симво­лические проявления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (либидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т. д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлагается произносить вслух все, что ему при­ходит в голову) дают возможность подсознательным комплексам прорваться в виде отдельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотера­певтическое значение придается “трансферу” — “переносу” пациентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненависти, раздражения и т. д., которые он испытывал в отношении родителей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует “контртрансфер” — сам психотерапевт “переносит” на пациента чувства родителя, супруга и т. д.
Современный неофрейдизм существует в виде нескольких направлений. Все они отличаются от “классического” фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и меньшая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредото­ченным на подсознательном и сексуальном. Однако некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, пол­учили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологической защиты, среди которых выделяют следующие.
Компенсация — стремление при ощущении собственной непол­ноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недо­статочности.
Гиперкомпенсация (или “сверхкомпенсация”, “сюркомпенса-ция”) — жажда успеха именно в той области, где ощущается собственная неполноценность. При сенситивной психопатии больные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, требующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, становятся воинственными трезвенниками.
170
Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, ко­торое кажется непереносимым или ущемляет собственное достоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близкого человека, с которым было связано собственное благополучие, “не верят” в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежнему жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачественную опухоль, тяжелое состояние готов объ­яснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выра­женную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.
Рационализация — объяснение происшедшего нарочито приду­мываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение (“Начал курить гашиш, так как это повышало творческие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее”).
Конверсия — соматические нарушения, которые как бы символи­чески отражают нежелание примириться с ситуацией. Например, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непрестижной, полностью “пропал” голос, она говорила только шепотом (истерическая афония).
Смещение (или перемещение)—перенос желаний, эмоций, мыслей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заменя­ющий. Например, родители наркомана, для которых невыносима мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные конфликты, винят во всем наркологический стационар, куда “положили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом”.
Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереносимой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается “одер­жимость икоткой”. Так называют особое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружаю­щим, заставляет себя “ублажать”, грозя иначе судорожным припадком у того, в кого икотка вселилась.
Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, пре­имуществ и всяких других положительных качеств какого-либо лица, общины,.организации, движения, к которому данное лицо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характерны для конформного типа акцентуации характера — в идеализации своего окружения находят ду­шевную опору, оправдание своему поведению.
Идентификация — подсознательное подражание какому-либо ку­миру в поведении, взглядах, вкусах и т. д. (если это делается осознанно, то называют имитацией). Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.
Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и непримиримо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки (“Все пьют” — обычное заявление алкоголика).
Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-либо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Например, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружающих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявляют аутоагрессию, на­нося самоповреждения (обычно неопасные).
Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, реа­гирования, мышления как способ защиты от жизненных невзгод. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. главу 28), например в ситуации
171
ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.
Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение,
особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за морально-эти­
ческих принципов или иных ограничений, самими на себя же налагаемых. =|
Больные с удвоенной энергией устремляются к какой-либо деятельности, jf
социально приемлемой и даже поощряемой. Например, подавленные сек- 1
суальные желания стимулируют к художественному творчеству, сочини­
тельству и т. д. J
Субституция — подсознательная подмена недостижимой или не­
приемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой. Например, $
не имея возможности или способности стать актером, больные готовы ^
выполнять любую работу в театре, киностудии и т. д. Неразделенную |
супругом любовь переносят на детей. $
“Развязывание” (undoing) — снятие внутреннего напряжения, ί
беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения закли- |
наний и т. д.
Механизмы психологической защиты могут выступать в двоякой роли. ,
В одних случаях они лежат в основе невротических расстройств — тогда £
они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической лично- .
сгно-ориентированной психотерапии. В других случаях, наоборот, подо- "f
бные механизмы выполняют действительно защитную роль (например, f
сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.
Другие психотерапевтические и социоте- '< ι рапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобран­ной художественной литературы с целью изменить настро- ! I ение или путем сходства описываемых ситуаций и событий | в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т. д.), игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность “отреагировать” свои подавляемые переживания ) и др.
Трудовая терапия — система трудовых процес­сов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занято­стью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.
13.3. Реабилитация
Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в пра­вах) — система медицинских, психологических и социаль­ных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни,
172
потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и ин­валидов к общественно полезному труду и активной соци­альной жизни.
Лечение болезни может осуществляться без специаль­ных реабилитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.
Важнейшей задача реабилитации является восстановле­ние личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.
Μ. Μ. Кабановым (1978) были выделены основные прин­ципы и этапы реабилитации психически больных.
Принцип партнерства подразумевает постоянную апел­ляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздейст­вий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социотерапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близ­кие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство ле­чения болезни, воздействия на организм больного и реаби­литации самого больного. Принцип ступенчатости вклю­чает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап — восстановительная терапия — осу­ществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологиче­ским лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслу­живание, самодеятельность, участие в больничном самоуп­равлении) .
Второй этап — реадаптация — начинается в ста­ционарных и полусгационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей
173
биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных пси­хических расстройствах описываются в соответствующих главах.
174
Часть третья ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 14
^ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга —,56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.
В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или ост­рейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуаль-ный.
Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические на­рушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания — комой, со­пором, оглушением; в остром периоде наблюдаются пре­имущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдален­ного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической эн­цефалопатии.
175
1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 37 2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.